尊敬的相关部门：

兹有我村村民（或居民）__________（姓名），身份证号码为_________________，家庭住址位于___________________________。该家庭因以下原因导致生活困难，特此申请贫困证明。

一、家庭基本情况

该家庭共有成员____人，其中劳动力人数为____人，无劳动力人数为____人。家庭主要收入来源为__________（如务农、务工等），但近年来由于__________（如自然灾害、疾病、残疾等）的影响，家庭经济状况持续恶化。

二、贫困现状描述

1. 家庭年总收入约为__________元，人均年收入低于当地最低生活保障标准。

2. 家庭住房条件较差，目前居住在__________（如土坯房、危房等）。

3. 家庭成员中存在健康问题，具体为__________（如患有重大疾病、长期慢性病等），医疗费用支出较大。

4. 家庭子女教育负担较重，目前有在校学生__________名，学费及生活费开支对家庭造成较大压力。

三、贫困证明用途

本证明主要用于申请__________（如政府救助、学校助学金、社会捐助等）。

以上情况属实，特此证明。

特此证明！

村民委员会（或社区居委会）盖章

日期：__________年__________月__________日

此模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。希望该家庭能够得到必要的帮助和支持，早日摆脱困境。