日期：___________班级：_____________

学生姓名：_____________性别：______年龄：______

一、基本信息

1. 家庭状况：父母是否健在？__________是否有兄弟姐妹？__________

2. 学习情况：最近一次考试成绩排名：__________最喜欢的科目：__________

3. 兴趣爱好：喜欢参加哪些课外活动或社团？__________

二、心理健康状况评估

1. 近期情绪状态：愉快（）一般（）低落（）

2. 是否存在焦虑或抑郁倾向：是（）否（）

3. 与同学和老师的相处情况：良好（）一般（）困难（）

4. 自我评价：自信（）自卑（）自满（）

三、心理咨询记录

1. 咨询师姓名：_____________

2. 咨询时间：_____________

3. 咨询

（1）学生主要问题描述：__________

（2）咨询过程中学生的反应：__________

（3）咨询建议及后续跟踪计划：__________

四、家长反馈

1. 家长对学校心理健康教育工作的意见和建议：__________

2. 家长认为孩子目前最需要解决的心理问题是：__________

五、班主任意见

1. 对该生整体心理健康的综合评价：__________

2. 下一步的教育措施：__________

六、其他备注

1. 特殊事件记录：__________

2. 需要特别关注的问题：__________

注：本表由班主任、心理咨询师共同填写，并定期更新。目的是为了更好地了解和促进学生的心理健康成长。

以上为心理健康教育记录表的具体内容框架，旨在通过详细的记录帮助学校和家庭全面掌握学生的心理动态，及时发现问题并采取相应措施。