为进一步规范门诊病历的书写与管理工作，确保医疗记录的真实性和完整性，提高医疗服务质量和效率，特制定本暂行规定。本规定适用于各级医疗机构中从事门诊诊疗工作的医务人员。

一、基本原则

1. 真实性原则：门诊病历必须真实反映患者的病情及治疗过程，不得虚构或隐瞒事实。

2. 及时性原则：门诊病历应当在患者就诊后及时完成，确保信息的时效性。

3. 完整性原则：病历应包含所有必要的医疗信息，包括但不限于主诉、现病史、既往史、体格检查结果、诊断、治疗方案等。

二、具体要求

1. 书写规范：

- 使用统一格式的病历纸张和书写工具。

- 字迹清晰工整，避免涂改；如需修改，应在修改处签名并注明日期。

- 采用医学术语描述病情，避免使用模糊不清的语言。

2. 内容详实：

- 主诉应简洁明了地概括患者的症状及其持续时间。

- 现病史需详细记录发病经过、主要症状表现及相关因素。

- 既往史应包括以往疾病史、手术史、过敏史等内容。

- 体格检查部分要全面细致，尤其是与当前疾病相关的阳性体征。

- 辅助检查结果应及时录入，并对其意义进行简要分析。

3. 责任明确：

- 每份门诊病历均由接诊医师负责填写，并承担相应法律责任。

- 若为实习医生或进修人员参与诊治，则须由带教老师审核签字确认。

三、监督管理

1. 医疗机构应定期组织对门诊病历质量进行抽查评估，发现问题及时整改。

2. 对违反上述规定的个人或科室予以批评教育直至行政处罚。

3. 鼓励患者及其家属监督门诊病历书写情况，发现异常可向医院管理部门投诉举报。

四、附则

本规定自发布之日起施行，试行期为一年。期间将根据实际执行效果调整完善相关内容。希望全体医护人员严格遵守相关规定，共同维护良好的医疗秩序。

以上就是关于门诊病历书写管理的一些基本要求，请大家务必重视起来！