尊敬的医疗事故技术鉴定委员会：

申请人：[您的姓名]

性别：[男/女]

年龄：[您的年龄]

身份证号码：[您的身份证号]

联系方式：[您的联系电话]

联系地址：[您的详细住址]

被申请人：[医疗机构名称]

法定代表人：[医疗机构负责人姓名]

地址：[医疗机构地址]

申请事项：

请求对发生在[具体日期]的医疗事件进行医疗事故技术鉴定，以明确责任归属及损害赔偿事宜。

事实与理由：

一、基本情况

1. 申请人于[具体日期]因身体不适前往[医疗机构名称]就诊，接诊医生为[医生姓名]。

2. 在诊疗过程中，申请人接受了一系列检查和治疗措施，包括但不限于[列举具体的诊疗手段或药物使用]。

二、医疗过失行为的具体表现

1. [具体描述医疗机构或医务人员在诊疗过程中的不当行为，例如误诊、漏诊、用药错误、手术失误等]。

2. 上述行为导致申请人出现[列举不良后果，如身体损伤、病情加重、精神压力等]。

三、损害结果

1. 由于上述医疗过失行为，申请人的身体健康受到严重影响，具体表现为[详细说明身体状况的变化，例如功能障碍、疼痛持续、心理创伤等]。

2. 此外，申请人还因此遭受了[经济上的损失，如医疗费用增加、收入减少等]。

四、申请鉴定的理由

1. 根据《医疗事故处理条例》相关规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。

2. 本案中，申请人认为被申请人存在明显的医疗过失行为，并且该行为与申请人的损害结果之间具有因果关系，符合医疗事故的构成要件。

五、证据材料

1. 就诊记录及病历资料；

2. 检查报告单及相关化验单；

3. 医疗费用发票及清单；

4. 相关证人证言或其他证明材料（如有）。

综上所述，为维护申请人的合法权益，特向贵委员会提出医疗事故技术鉴定申请，请依法受理并组织专家进行公正、客观的技术鉴定。

此致

敬礼！

申请人：___________

日期：___________

附：相关证据材料复印件一套

以上内容结合实际情况填写后即可形成一份完整的医疗事故鉴定申请书。希望这份模板能够帮助您清晰地表达诉求并顺利推进后续程序。