甲方（赡养义务人）：__________

乙方（赡养义务人）：__________

丙方（被赡养人）：____________

鉴于丙方年事已高，需要子女或其他赡养义务人的照顾和经济支持，为明确各方责任与义务，经甲乙丙三方协商一致，特订立本赡养老人书面分摊协议，具体

一、赡养对象

丙方为__________（性别），身份证号码为__________，现居住于__________，由甲乙双方共同承担赡养责任。

二、赡养费用分摊

1. 丙方日常生活的费用（包括但不限于饮食、衣物、住房等）由甲乙双方按以下比例分摊：

- 甲方承担__________%；

- 乙方承担__________%。

2. 丙方医疗费用及其他紧急支出的分摊：

- 若丙方发生医疗费用或其他紧急支出，甲乙双方应根据实际金额按上述比例分摊。

- 如遇重大疾病或特殊情况，甲乙双方应协商解决。

三、具体赡养方式

1. 甲方负责__________（如每周探望次数、生活照料等）；

2. 乙方负责__________（如每月提供经济支持金额、医疗陪护等）。

四、争议解决

如在履行本协议过程中出现争议，甲乙丙三方应友好协商解决；协商不成的，可向丙方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1. 本协议自甲乙丙三方签字之日起生效，有效期至丙方去世为止。

2. 本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________

乙方（签字）：__________

丙方（签字）：__________

签署日期：__________

注：本协议内容仅供参考，请在签订前咨询法律专业人士。