【大病历书写模板】在临床医学中，病历是医生对患者病情、诊疗过程及治疗结果的系统性记录。它不仅是医疗行为的重要依据，也是法律文书的一部分，具有重要的参考价值和法律效力。因此，规范、准确地书写病历，尤其是“大病历”，对于提高医疗质量、保障患者权益以及进行科研和教学都具有重要意义。

“大病历”通常指住院患者的完整病历资料，内容涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。它是医生全面了解患者病情、制定治疗方案的重要工具。

以下是一个标准的大病历书写模板，供临床医生参考使用：

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

职业：XXX

入院日期：XXXX年XX月XX日

科别：XXX科

床号：XX床

住院号：XXXXX

一、主诉

患者因“XX症状”就诊，持续时间约为XX天，加重情况如何，是否伴有其他不适。

（例如：患者因“反复咳嗽伴胸痛3天，加重1天”入院）

二、现病史

详细描述本次发病的时间、起病缓急、主要症状及其演变过程，是否有诱因、加重或缓解因素，是否接受过治疗，效果如何，目前状况如何。

（例如：患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，呈干咳，伴有左侧胸痛，活动后加重，休息时减轻。未自行服药，症状持续不缓解，1天前胸痛加剧，遂来我院就诊。）

三、既往史

包括既往患有何种疾病，是否有手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

（例如：患者否认高血压、糖尿病、冠心病史。无重大外伤史，无药物过敏史。）

四、个人史

包括生活习惯、饮食、吸烟饮酒史、职业环境等。

（例如：患者有长期吸烟史，每日约20支，已吸20余年；偶有饮酒，量不大。）

五、家族史

询问直系亲属中有无遗传性疾病、传染病或其他重要疾病史。

（例如：父亲患高血压病，母亲健康；无家族遗传病史。）

六、体格检查

按照系统顺序进行检查，包括一般情况、生命体征、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。

（例如：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。四肢活动自如，病理反射未引出。）

七、辅助检查

列出已做的相关实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果。

（例如：血常规提示白细胞升高；胸部X线示左下肺片状阴影；心电图大致正常。）

八、初步诊断

根据上述资料，提出可能的诊断。

（例如：1. 肺部感染 2. 胸膜炎待排）

九、诊疗计划

包括进一步检查项目、治疗措施、护理建议及注意事项。

（例如：完善痰培养、C反应蛋白检测；予抗生素抗感染治疗；观察体温变化，保持呼吸道通畅；必要时行CT检查。）

十、医师签名

主治医师：XXX

住院医师：XXX

书写日期：XXXX年XX月XX日

以上为一份标准的“大病历书写模板”。在实际应用中，应根据患者具体情况灵活调整内容，确保信息真实、准确、完整。同时，病历书写应遵循国家相关法律法规及医疗机构的管理规定，做到客观、科学、严谨。

通过规范化的病历书写，不仅有助于提高临床诊疗水平，也有助于提升医疗服务质量与安全，是每一位临床医生必须掌握的基本技能之一。